В прошлом 2017 году парламент Украины принял закон, который кардинально изменил принципы финансирования системы здравоохранения. Эти изменения затронут каждого жителя страны и весь медицинский рынок Украины, а это более 20 000 медицинских учреждений. Из них 36 - государственные больницы, 8 – принадлежат ПАО «Укрзализныця», 11900 - коммунальные больницы и только около 5 000 – частные медицинские учреждения. По статистике около 75% частного рынка - это стоматологические кабинеты и клиники.
Закон о медреформе вступил в силу 30.01.2018 и первый этап изменений заработает уже с 01.07.2018. Он коснется только первичной медицинской помощи – это 10 200 медицинских учреждений. С января 2020 года - изменятся правила финансирования и для вторичного уровня медицинской помощи – еще 1 700 медучреждений.
Роль бизнеса
Одним из основных стейкхолдеров реформы системы здравоохранения в Украине может стать градообразующий бизнес (производители сельскохозяйственной продукции, перерабатывающие и пищевые предприятия, промышленные предприятия и пр.). Как правило, сотрудники таких компаний и их семьи составляют 30-50% населения в небольших городах с общим населением более чем 30 000 человек, а таких в Украине насчитывается 137. Для стабильности производства, бизнес-процессов и роста компаниям необходимо обеспечивать своевременный приток и удержание квалифицированного персонала. Сегодня это достигается за счет стабильной и, как правило, большей, чем по локальному рынку, заработной платы. Однако тенденции показывают, что этот метод утрачивает свою эффективность. Привлечь и удержать квалифицированный персонал становится невозможно при отсутствии в зоне местонахождения производственных мощностей компании качественной социальной инфраструктуры: детские сады, школы, заведения для досуга и, в первую очередь, медицинские учреждения.
Сейчас в подавляющем большинстве случаев вся медицинская инфраструктура принадлежит территориальным громадам и финансируется за счет средств государственного бюджета. Средства для больниц проходят длинный путь через бюджеты различных уровней и, в конченом итоге, распределяются, областными, районными и городскими управлениями здравоохранения. Однако система финансирования и распределения, которая сформировалась еще в советское время и действовала в течение всей независимости Украины, по сути, была направлена на содержание зданий (оплату коммунальных услуг) и оплату низкой заработной платы медицинского персонала. Иными словами, средства для модернизации медицинского обслуживания населения, приобретения нового оборудования, внедрения современных стандартов качества лечения не выделялись. При этом у врачей и медсестер не было каких-либо стимулов повышать качество лечения и сервиса. В результате такой ситуации квалифицированный персонал стремиться уезжать из небольших городов, а профессионалы, живущие в городах-миллионниках, не хотят переезжать в населенные пункты, где нет возможности качественно позаботиться о собственном здоровье и здоровье своей семьи.
Как результат градообразующие компании напрямую заинтересованы в трансформации системы здравоохранения в городах, громадах, областях. Ранее главные врачи коммунальных больниц обращались за точечной финансовой поддержкой: ремонт зданий, замена окон, закупка оборудования или определенных лекарств. Однако компаниям было тяжело контролировать эффективность использования этих инвестиций и замерять устойчивый эффект. Для этого чаще инициировались проекты корпоративной социальной ответственности, которые позволяли компаниям через сотрудничество с органами местного самоуправления (громадами) изменить ситуацию. В частности, социально ответственный бизнес поддерживал образовательные проекты в громаде, выдавал гранты на развитие малого предпринимательства, устранение экологических загрязнений и т.д.
В рамках стартовавшей медреформы у компаний появятся работающие механизмы не только для инвестирования в локальную сферу здравоохранения, но и для контроля за эффективностью таких вложений.
Что изменится
С июля 2018 года заработает новая система финансирования первичной медицинской помощи в Украине. В частности, начнет свою деятельность Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ), которая будет напрямую, минуя бюджеты различных уровней, финансировать больницы. Основанием для предоставления финансирования будет договор, заключенный с НСЗУ, а размер финансирования будет зависеть не от площади помещений больницы или количества коек, а от количества пациентов, которые выберут врачей, работающих в больнице. Такой выбор будет осуществляться через подписание пациентом декларации о выборе врача. Факт выбора или смены врача будет также фиксироваться с помощью e-health – электронной системы охороны здоровья. Данные e-health станут также базой для проведения расчетов с поставщиками медицинских услуг. Таким образом, чем больше у врача (больницы) будет пациентов, тем больше финансирования он будет получать.
Дополнительно планируется уже в 2019 году производить закупку консультаций узких специалистов для целей оказания первичной медицинской помощи, диагностических и лабораторных услуг на основании договоров.
В течении 2018 и 2019 годов правительство будет готовится к внедрению изменений на и на вторичном уровне медицинской помощи. Например, разработает требования к поставщикам медицинской помощи, порядок заключения договора и рассчитает единые тарифы, по которым государство будет закупать медицинские услуги.
Сегодня вся система принятия решений в медучреждении находится под контролем чиновников, распределяющих бюджет, но не отвечающих за качество медицинской услуги. Поэтому инвестиции бизнеса в медицинскую инфраструктуру не всегда могут дать максимальный эффект. Медреформа изменит этот вектор - решения будет принимать главный врач и органы управления клиники. В новой системе больница может изменить юридический статус и стать коммунальным некоммерческим предприятием (это одно из условий заключения договора с НСЗУ). После этого руководитель коммунальной больницы (главный врач) получит самостоятельность в управлении клиникой. Громада также сможет контролировать эффективность расходования этих средств, например, установить KPI для руководителя и создать орган внешнего контроля (наблюдательный совет).
Однако такая возможность может превратится в угрозу, поскольку в Украине отсутствуют профессиональные управленцы медучреждений. Изменения позволяют через открытый конкурс нанимать для управления больницей менеджеров, а не врачей. И дают возможность бизнесу, инвестируя в медицину в зоне своего присутствия, влиять на управление, входить в наблюдательный совет клиники, пулироваться с другими компаниями в зоне присутствия для формирования совместного инвестиционного плана и участия в управлении медициной.
Немаловажным является то, что возможность получать бюджетное финансирование получат не только коммунальные больницы, но и частные клиники и врачи, работающие как предприниматели.
Параллельно с медицинской реформой движется так называемая реформа по децентрализации, которая также повлияет на управление и финансирование больниц. В частности, эта реформа предполагает создание по всей Украине объединенных территориальных громад (ОТГ), которым будут предоставлены расширенные полномочия по решению вопросов местного значения, а также предоставлены существенные финансовые ресурсы. Всего их будет в Украине 1177, сегодня создано уже 724. Это важный ход для эффективности внедрения изменений на местах, учитывая масштаб страны: 42,2 млн населения, 24 области и 5 городов-миллионников.
Для медицинских учреждений все это будет означать, что управление ими полностью перейдет к ОТГ, больницы перестанут быть финансово зависимыми от государственных структур и будут получать финансирование напрямую от НСЗУ исключительно, исходя из количества привлеченных пациентов за счет качества медицинского обслуживания и уровня сервиса. Кроме того, ОТГ за счет полученного дополнительного финансирования смогут предоставлять больницам дополнительное финансирование через соответствующие местные бюджетные программы (например, закупать для жителей громады дорогостоящие диагностические услуги, которые не могут не покрываться финансированием из государственного бюджета).
Возможности для бизнеса
Улучшить медицинскую инфраструктуру в районе своего нахождения социально ответственный бизнес сможет несколькими путями: 1) оказывая помощь существующим больницам и громадам; или 2) через создание медицинских учреждений. И тот и другой путь, по сути, будут предполагать собой проекты корпоративной социальной ответственности, поскольку ориентированы на улучшение качества медицинского обслуживания населения.
Помощь больницам
Социально ответственный бизнес может, как и ранее, продолжать поддерживать систему здравоохранения в районе своего присутствия через целевую финансовую поддержку или реализацию различных грантовых инициатив: обучение медицинского персонала, закупка и передача в качестве благотворительной помощи оборудования, оплата внешних консультантов для помощи больнице в постановке бизнес-процессов, оплата обучения главного врача менеджерским навыка и т.д. Но, как отмечалось ранее, бизнесу было сложно контролировать эффективность использования/внедрения таких инвестиций. Однако в рамках реформы законодатель предоставил бизнесу такие инструменты. Так, Законом Украины от 06.04.2017 № 2002-VIII, были, помимо прочего, внесены изменения в Основы законодательства Украины о здравоохранении от 19.11.1992 № 2801-XII. Согласно этим изменениям по решению территориальной громады как собственника медицинских активов при больницах могут создаваться наблюдательные и/или опекунские советы. В состав членов таких советов может также входить представитель компании, которая предоставляет поддержку больнице. При этом, например, наблюдательный совет имеет возможность рассматривать вопросы финансово-хозяйственной деятельности больницы. Это означает, что наблюдательный совет может проверять эффективность использования в больнице инвестиций, предоставленных бизнесом. Порядок создания, права и обязанности наблюдательного совета, а также типовое положение о нем должны быть утверждены Кабинетом министров Украины. Полномочия и порядок деятельности опекунского совета определяются в положении о нем, которое утверждает либо главный врач, либо орган местного самоуправления.
Создание медицинских учреждений и ГЧП
В качестве альтернативы градообразующие компании могут создать отдельные медицинские учреждения для обеспечения обслуживания своих сотрудников и членов их семей. При этом речь не обязательно должна идти о том, что, например, агрохолдингу будет необходимо вести еще и медицинский бизнес. В Турции действует модель “строй - сдавай - передавай”. Инвестор строит здания больниц, а построенные здания государство берет в долгосрочную аренду (от 25 лет) и платит инвестору арендную плату. Параллельно инвестор имеет преимущественное право предоставлять больницам диагностические и лабораторные услуги, а также смежные сервисные услуги (прачечной, питания, клининга и др). После истечения срока аренды инвестор передает здание больницы в собственность государству, но продолжает зарабатывать на этих услугах больницам. Иногда инвестор получает право управления бизнесом, например, набор персонала, а за государством в лице главного врача и медицинской команды остается непосредственно медицинская практика.
В Украине для социально ответственного бизнеса также доступны различные варианты. Речь идет о создании необходимой инфраструктуры и привлечении квалифицированного медицинского персонала. Например, компания может взять в аренду у громады (органов местного самоуправления) помещения, провести в них ремонт, оборудовать их, самостоятельно открыть амбулаторию и нанять врачей. Или же после проведения ремонта помещений для открытия амбулатории первичной медицинской помощи передать его в субаренду квалифицированным врачам, которые будут вести частную практику. Аренда может быть заключена на срок от 5 до 50 лет.
Такая амбулатория будет обеспечивать качественными услугами первичной медицинской помощи сотрудников компании и их семьи, которые через декларацию выберут врачей, которые работают в амбулатории. Оплачивать эту первичную помощь на основании договора будет НСЗУ, а услуги, которые не будут покрываться государственным гарантированным пакетом медицинской помощи, могут покрываться за счет страховки, которую компания может приобрести для своих сотрудников.
Достаточно похожим на турецкий опыт является механизм, предложенный Законом Украины «О концессиях» от 16.07.1999 № 997-XIV. Согласно этому закону компания может построить и управлять до 50 лет амбулаторией, врачи которой будут обслуживать сотрудников компании и членов их семей, а также других жителей громады. Оплата за оказание первичной медицинской помощи будет также осуществляться НСЗУ на основании договора. В то же время, сама громада может закупать у врачей амбулатории за счет средств местного бюджета дополнительные медицинские сервисы, которые не оплачиваются НСЗУ. Также возможно покрытие дополнительных медицинских услуг за счет средств медицинского страхования.
Существуют также иные юридические формы сотрудничества с громадами, которые может использовать бизнес. Сюда относится как договор управления медицинскими активами, так и уникальные договора, которые могут содержать элементы различных форм сотрудничества и заключаются согласно Закону Украины «О государственно-частном партнерстве» от 01.07.2010 № 2404-VI.
В рамках одного из нашего кейсов, градообразующий крупный агрохолдинг готов поддержать системные изменения для улучшения медицинской помощи в громаде. Наравне с поддержкой изменений в коммунальном медучреждении, бизнес создает условия для открытия частной амбулатории в громаде, врачи которой также смогут заключить договор с НСЗУ и оказывать населению громады медицинские услуги за бюджетные средства. Таким образом, у жителей громады появится возможность выбора: получать медпомощь в коммунальном медучреждении или частной амбулатории. Создание такой альтернативы может быть и стимулом для улучшения сервиса и качества медицинского обслуживания в коммунальном медучреждении.
В качестве вывода
В условиях непрозрачных политических планов и реформы, когда теневой рынок медицины еще перестраивается, сегодня у социально ответственного бизнеса есть реальный шанс трансформировать медицинский рынок территориальной громады и улучшить качество медицинского обслуживания населения, а соответственно увеличить свое влияние на территории пребывания или устранить риски для своего развития. Проведите аудит системы здравоохранения на территории своего присутствия и сформируйте инвестиционный план, реализация которого позволит повысить влияние бизнеса на территории пребывания или устранить риски для развития бизнеса.
