7 декабря 2018 г.

О перспективах государственно-частного партнерства в медицине

Опубликовано в издании "Юридическая практика", ежегодное исследование "ТОП-50 ведущих юридических компаний Украины 2018"

— Прошло больше года со дня принятия закона о медицинской реформе. Какие основные достижения и недостатки реформирования можно выделить?

В той зоне приоритетов, на которую была ориентирована стратегия медреформы на данном этапе, все пошло хорошо. Я имею в виду изменение системы финансирования первичной медицины. Если говорить о достижениях к этому моменту, то это:

  • создание полноценно функционирующего офиса Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) - центрального органа исполнительной власти, реализующего государственную политику в сфере медицинских гарантий.

  • выполнение командой НСЗУ взятых на себя обязательств (уже есть первые заключенные контракты с коммунальными медучреждениями, частными клиниками, индивидуальными практиками). Есть масса историй по всей стране, где и врачи, и их команды, которые до реформы получали, по сути, нищенские зарплаты, получают в два-три раза больше. И это реальные истории. Никто не верил, многие сопротивлялись, но это работает. Против, конечно же, были в основном представители местной власти, которые безусловно теряют контроль над субвенцией и влияние на сотрудников бюджетной сферы - на врачей. Но там, где местная власть и команда медиков работали во взаимодействии, есть очень классные результаты, которыми довольны и врачи и пациенты.

  • активный процесс выделения фопов - врачей частной практики. Это значит, что они поверили в МОЗ и НСЗУ, в возможность контрактов с ними.

Мне кажется, началось главное - формирование рынка медуслуг в Украине. Я оцениваю ситуацию как очень здоровую и максимально её приветствую.

В качестве недостатка могу назвать проблему коммуникации. Далеко не везде местная власть адекватно оценивает ситуацию. Есть истории, где местные советы два-три раза отклоняют решения об автономизации медучреждений, рискуя уже с 2019 года вообще не получить субвенцию и взвалить на местные бюджеты содержание  центров первичной медицинской помощи (ЦПМСП). Политические амбиции и потенциальная возможность спекулировать на этой ситуации часто становятся препятствием к реализации реформ. Но таких историй не так много. Можно сказать, что реформа идет по плану. Сейчас уже более 20 миллионов украинцев подали декларации своим семейным врачам. Это говорит с одной стороны о запросе на изменения в стране, а с другой - о правильности формул и механизмов изменений. Если так много людей поверили в своего врача - это здоровый признак. Я считаю эту реформу наиболее успешной в истории современной Украины.

— Какие возможности для автономизированных больниц, врачей и пациентов открылись в связи с созданием Национальной службы здоровья Украины и стартом практического этапа медреформы?

В ходе реформы государственные и коммунальные медучреждения становятся автономными предприятиями. Это дает им возможность эффективно управлять, по сути говоря, медицинским бизнесом, удерживать и поощрять лучших. То есть эффективный менеджмент ЦПМСП может привести к тому, что и врач, и пациент выиграют, найдутся дополнительные ресурсы на инфраструктуру. Ведь бюджеты, которые получают автономизированные больницы сейчас, в два-три раза больше того, что они получали раньше. А возможность распоряжаться ими дает шанс делать это максимально эффективно. Наша команда (а это юристы, финансисты, эксперты других направлений) сопровождает процессы изменений в 62 медучреждениях из 9 областей. Нам в который раз приходится расширять команду практики медицины и фармации, потому что количество запросов на такие услуги постоянно растет.

Юридическая самостоятельность коммунальных предприятий (которыми становятся больницы) дает возможность создавать опекунские и наблюдательные советы. У нас есть опыт создания опекунского совета в Ровно. И в процессе мы увидели, как институционально меняется среда, меняется сама клиника, подходы. И это прекрасный опыт, который мы планируем распространить по всей стране.

Также теперь больницы могут самостоятельно заниматься привлечением финансирования от инвесторов, доноров, местного бизнеса, проводить краудфандинговые кампании, из любых других источников - что значительно расширяет их возможности во всех направлениях.

Врачам и остальному медперсоналу сотрудничество с НСЗУ дает возможность получать справедливую оплату за оказанные медуслуги.

— Есть ли в Украине перспективы долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса в медицине?

Для этого необходимы достаточно стабильные и устойчивые конструкции, предвосхищающие коррупцию и обеспечивающие правосудие. Инвестиции приходят в государство, когда бизнес уверен, что они будут защищены.

Для того, чтобы на украинский медицинский рынок пришел инвестор, надо, в первую очередь, чтобы этот рынок появился. Сейчас конкуренция за пациента возникает только на уровне первичного звена. Объем этого рынка несравнимо меньше рынка услуг на вторичном уровне (специализированной медпомощи). Но реформа вторички только стартует в 2019 году.

Пока сложно сказать, будет ли этот этап реформы таким же успешным, как предыдущий. Существующая сейчас медицинская инфраструктура, сформированная в советские времена, была рассчитана на 52 млн человек, на другие процессы, другие подходы и другие протоколы. Сегодня это является избыточным с точки зрения затрат бюджета. Количество коек и количество медицинского персонала, их обслуживающего, превышает европейские нормативы в полтора-два раза.

Кроме отсутствия рынка медуслуг, в Украине нет также и рынка медперсонала. Нет механизма получения врачом достойной легальной заработной платы, кроме частного сектора. Нет возможностей профессионального роста из-за неэффективного менеджмента и коррумпированной системы специализированной медпомощи. Здесь коррупция существует не только на уровне закупок и ремонтов или отношений с пациентом, но и на уровне карьерного продвижения для медицинских сотрудников. За повышение в должности им часто приходится платить. И дальше они работают не в условиях здоровой рыночной конкуренции, а в совершенно тупиковых в плане возможностей для развития.

Поэтому говорить о государственно-частном партнерстве в украинской медицине есть смысл начиная только с 2020 года. Стратегировать на эту тему можно. Но есть серьезное препятствие - политическое. В преддверии выборов президента, парламента и выборов в местные советы ни один здравомыслящий крупный инвестор в нашу медицину не зайдет. Практически невозможно сейчас предвидеть, останется политический дискурс прежним или изменится кардинально, нивелируя все достижения предыдущего этапа. Но даже сейчас договор ГЧП в нашей стране практически нереализуем из-за сложности его согласования и запуска. Остальные модели, которые мы условно причисляем к ГЧП: договор управления, договор концессии и договор аренды - это квази-ГЧП с очень небольшим набором гарантий. В таких условиях ни один системный инвестор не войдет на рынок. Тем более, что и рынка-то, как я уже говорила, пока нет.

Значит ли это, что бизнес сейчас вообще никак не может влиять и принимать участие в развитии украинской медицинской сферы?

Сейчас, на переходном этапе, я верю в проекты корпоративной социальной ответственности (КСО). Здесь в качестве игрока тоже выступает бизнес, но у него другая мотивация, чем при ГЧП. В первом случае целью для бизнеса является прибыль. В проектах КСО это - увеличение влияния и/или снижение рисков.

Например, в депрессивных регионах в Индии, где много людей умирало от болезней и травм из-за отсутствия медпомощи, бизнес открывает медцентры, проводит программы вакцинации и т.д. Это сохраняет работоспособность населения (а по сути их сотрудников) на более высоком уровне. В Украине есть похожий опыт - мы сейчас сопровождаем проект КСО одного из крупных агрохолдингов, который направлен на развитие медицинской структуры города. Все больше представителей бизнеса осознают, что медицина - важная составляющая социальной инфраструктуры. Если предприятие расположено в регионе, где нет нормальных медицины, образования, дорог, то даже высокая зарплата не сможет мотивировать нужное количество работников переехать в этот регион.

На местах в локальную медицину бизнес всегда вкладывается - например, фермеры ремонтируют амбулатории в селах. Они делают это на свое разумение и за наличные. Реформа позволит такие инвестиции систематизировать.

Мировая медицина уже достаточно развита и способна “починить” большинство проблем в организме человека. В то же время украинцы умирают от болезней, которые давно и успешно лечатся в других странах. Многие считают, что дело в бедности страны. Но я уверена, что украинская медицина просто застряла в инфраструктурном болоте, из которого нет иного выхода, кроме запуска рынка. Никакие централизованные действия не спасут медицину от состояния, в котором она сегодня оказалась.