16 вересня 2022 р.

Подолання спадщини тоталітаризму в українській медицині: місія нездійсненна?

Три десятиліття незалежна Українська держава реформує системи, які дістались у спадок від СРСР, у тому числі й систему охорони здоров’я.

Упродовж цього періоду ми спостерігали прагнення осучаснити медичні стандарти, оптимізувати та реорганізувати мережу лікарень, змінити принцип фінансування медичних послуг, стимулювати конкуренцію між медичними закладами, удосконалити систему медичних закупівель та покращити якість вищої медичної освіти.

Цей процес був схожий на "гойдалки" між здоровим глуздом та політичним популізмом. Нерівну боротьбу між експертами, які розуміли катастрофічний стан речей в українській медицині, та політиками, які створювали електоральний капітал на міфі про безоплатну медицину, і старою сакралізованою медичною елітою, яка намагалася та намагається зберегти свій вплив, згенерований ще за часів радянського та пострадянського періоду.

Попри зміни, які вже відбулися в системі охорони здоров'я, запит на якісну медицину досі залишається однією з невирішених проблем українського суспільства.

У більшості лікарень пацієнти так і не відчули, що зміни були впроваджені заради них. Чимало лікарів продовжують працювати  за старими "схемами". Людина, яка намагається розібратися у власному діагнозі, методах лікування часто стикається з питаннями: "Навіщо це вам?", "Ви що лікар?".

Чому так сталося? Де шукати вихід? Спробуємо розібратися з використанням історичного аналізу, світового досвіду, Європейської конвенції з прав людини та здорового глузду.

Тоталітарна культура в радянській медицині.

Політика Радянського Союзу у побудові системи охорони здоров’я в основному була зосереджена на перетворенні лікаря на такого собі homo sovieticus радянську людину нового типу, яка б служила тоталітарній машині.

Серед характерних особливостей радянської медицини у період з 1917 по 1991 рр. можна виділити наступні:

Десакралізація лікаря.  

У радянському суспільстві активно укорінювалась думка, що бути лікарем — не престижно, бо професія лікаря не належала до виробничих. Ця ідея активно підживлювалась низьким рівнем заробітної плати лікарів, порівняно з іншими професіями. До прикладу, у 1986 році середньомісячний заробіток лікаря  — 135 рублів (хоча середньомісячна зарплата для інших професій в цей період складала орієнтовно 196 рублів).  

У 1920 році професія “лікар” була замінена поняттям "медичний працівник", тобто фактично відбулось урівняння лікаря, фельдшера, лаборанта і т.д.

Знищення лікарського самоврядування і "закріпачення" лікаря.

Радянська влада ліквідувала самоврядні організації, які на добровільній основі об’єднували лікарів для того, аби останні могли самостійно вирішувати питання своєї професійної діяльності. Такі організації становили потенційну небезпеку для "совєтів". Вони могли стати на захист того чи іншого лікаря, який був неугодний владі. Крім того, це б суперечило ідеї централізації медицини та могло стати на заваді управлінню системою "в ручному режимі" зверху.

Для системи того часу характерним було створення профспілок, які з формальної точки зору існували для  захисту прав та інтересів лікаря, а насправді були підконтрольні керівництву медзакладу та комуністичній системі. У більшості випадків членами профспілки були працівники тієї ж лікарні, які перебували в залежності від головного лікаря та не хотіли псувати з ним відносини для захисту прав рядового лікаря. За таких обставин, лікар не почував себе вільним та захищеним, навпаки —  перебував у тотальній залежності від керівництва, виконував за інерцією будь-які накази зверху.

Намагання перетворити лікаря на частину тоталітарної машини репресій у боротьбі з "політичними".

Тих, хто критикував соціалістичний лад або вирізнявся свободою мислення —  часто визнавали неосудними і піддавати примусовому психіатричному лікуванню.

Була створена так звана радянська каральна психіатрія. Вона здатна була не лише на довгий час повністю ізолювати людину, а й під впливом сильних препаратів істотно змінити її особистість та, зрештою, фізично знищити.

Створення та розвиток "медичної системи ліжко-місць", фінансування медицини за залишковим принципом.

З одного боку, держава займалась марнотрацтвом і платила за ліжка, на яких могло й не бути пацієнтів.  Якість послуг при цьому особливо не впливала на збільшення або, навпаки, зменшення фінансування того чи іншого медзакладу. З іншого боку,  медицина в СРСР у цілому  фінансувалася мало. У той час як оборонна галузь отримувала багато надходжень,  на медицину йшло лише близько 3–3,5% ВВП.

Побудова мережі лікувальних закладів за територіально-дільничним принципом.

Район діяльності лікувального закладу розподілявся на дільниці з певною чисельністю населення. Конкретний пацієнт закріплювався за певним лікарем. Така система мала на меті передусім наблизити медичну допомогу до місця проживання або роботи людини. Цей підхід унеможливлював конкуренцію між лікарями за пацієнта, що у свою чергу призводило до незацікавленості лікаря у пацієнтах та "застою" у професійному розвитку лікарів загалом.

Цікаво, що в Радянському Союзі були відсутні не тільки "вільні" лікарі, але й так само не було "вільних" пацієнтів, які були б в центрі уваги лікувального процесу. Про це свідчить, наприклад:

Примусовий медогляд, диспансеризація.

Такого не існувало в цивілізованих країнах світу і це не сприймалось як ефективна модель охорони здоров’я. Подекуди така значна кількість діагностичних обстежень і лабораторних досліджень призводила до накопичення помилкових результатів і подальшого непотрібного лікування. У лікарнях панувала культура пенітенціарних закладів (передусім це було характерним для психіатричних лікарень).

Знецінення людської гідності.

У взаємовідносинах між лікарем та пацієнтом переважав наступний підхід: лікар знав, що треба робити, і робив "все на краще", навіть проти волі пацієнта.

Складне становище медичної етики.

Офіційна ідеологія радянської системи охорони здоров'я полягала в тому, що лікар у радянській державі повинен був керуватися комуністичної мораллю, а медична етика як окрема область моралі вважалася "буржуазним пережитком".

До прикладу, перший Народний комісар охорони здоров’я РРФСР М. О. Семашко відкрито проголошував курс на знищення лікарської таємниці. На офіційному рівні підтримувалася  ідея "інтереси колективу вище за інтереси окремого пацієнта".

Позбавлення пацієнта свободи вибору лікаря.

Пацієнт, навіть у випадку  конфлікту з лікарем або незадоволення якістю медичних послуг, повинен був отримувати медичні послуги у лікаря, за яким був закріплений.

Таке сприйняття та ставлення до пацієнтів свідчило, що радянська держава опікувалась здоров’ям громадян лише для того, аби "людський ресурс" був завжди готовий працювати та, за необхідності, воювати.

Під маскою "турботи про здоров’я населення" радянська влада приховувала бажання безперешкодного втручання у життя громадян та тотального контролю над чисельністю "робочої та військової живої сили".

Чи вдалося подолати тоталітарну культуру в медицині незалежної України?

Після Революції Гідності система охорони здоров'я України пережила шалений якісний стрибок завдяки команді пасіонарних реформаторів в уряді, громадським організаціям та за підтримки міжнародних партнерів.

Так була розроблена Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015 – 2020 рр., яка була спрямована головним чином на зміну підходів у фінансуванні системи охорони здоров’я.

У цьому документі медична система України була охарактеризована як "успадкована від радянського періоду – модель Семашка, при цьому, у спотвореному вигляді".

Таким чином, наша держава взяла курс на подолання зарадянізованої медицини через впровадження міжнародних тенденцій та заходів, спрямованих на поліпшення системи охорони здоров’я, ефективного використання коштів тощо. Проте більшість із запланованого не було реалізовано або було реалізовано не повністю (незважаючи на те, що вже розроблена нова Стратегія охорони здоров’я на 2030). До прикладу:

У стратегії звертається увага на низький рівень заробітної плати лікарів, незалежний від обсягу та якості роботи.

У січні 2022 року влада зробила спробу вирішити цю проблему і встановила базовий рівень заробітної плати: для середнього медичного персоналу — не менше 13 500 грн, а для лікарів — 20 000 грн. Це нововведення було піддано критиці, оскільки ці кошти мали сплачувати саме заклади охорони здоров’я зі своїх бюджетів. Влада не врахувала, чи спроможні медзаклади, з огляду на наявні в них кошти, виплатити заробітні плати на встановленому рівні. Через це деякі лікарні змушені були залучати навіть кредитні кошти. Крім того, такий підхід до оплати праці майже позбавив заклади можливості належним чином мотивувати кращих лікарів і стимулювати конкуренцію та розвиток.

Серед короткострокових заходів, які мали б бути впроваджені до 2016 року, було, в тому числі  ухвалення Закону України "Про професійну відповідальність та медичне самоврядування". Однак, в Україні й досі, на відміну від країн Центральної та Східної Європи, не прийнято закон про лікарське самоврядування.

Однією з причин відсутності лікарського самоврядування в Україні є відсутність "вільного" лікаря. Залежні лікарі не мають лідерства. Так зберігається централізація медицини, лікар не відчуває себе захищеним та не може впливати на розвиток системи.

У Стратегії береться курс на підтримання державою провадження лікарями приватної практики. Згідно з чинним законодавством лікар не може провадити  самостійну медичну практику. Досвід інших країн показує, що лікар має бути представником вільної професії та надавати послуги без отримання статусу фізичної особи-підприємця або працевлаштування. Наприклад, відповідно до ст. 18 Закону Німеччини "Про прибутковий податок" до фрілансерів належать, зокрема, особи, які здійснюють лікарську діяльність.

Серед принципів, на яких має будуватись нова система охорони здоров’я, у Стратегії визначено: "взаємоповага пацієнтів та медичних працівників". Повага, гідність, співчуття й турбота повинні бути принципом номер один у роботі з пацієнтами.

Чому ж тоді пацієнт в Україні майже не залучається до процесу прийняття рішень щодо свого лікування?

Відповідно до норм міжнародного права саме пацієнт має приймати остаточне рішення щодо будь-якого медичного втручання за принципом “моє тіло - моє діло”. Обов'язок лікаря - допомогти йому зробити це свідомо.

Для забезпечення поваги до автономії пацієнта, було запроваджено поняття “інформованої згоди пацієнта“.

Інформована згода це не "папірець", який пацієнт або його родичі швидко підписують у приймальному відділенні. Це процес свідомої рівноправної комунікації між лікарем та пацієнтом, внаслідок якої пацієнт отримує  від лікаря повну, об’єктивну та всебічну інформацію з приводу майбутнього лікування, можливих ускладнень і альтернативних методів лікування та на підставі цієї інформації приймає рішення щодо свого лікування.

В українських реаліях лікарі часто вважають, що пацієнти не потребують роз'яснень та не мають права відмовитися від лікування, яке є необхідним за життєвими показниками.

Такий підхід запроваджено через декілька причин. Серед головних:

Брак часу та перевантаження лікаря.

В Україні не існує законодавчо встановлених лімітів часу для лікаря на прийом одного пацієнта.

Однак, процеси в закладах охорони здоров’я, на жаль, все ще зберігають радянську спадщину, коли лікарні ще не були автономними підприємствами, установами та не були ефективними. Тому, досить часто не враховується та не приділяється достатня увага якісній комунікації з пацієнтом, що потребує інвестицій енергії та часу від лікаря.

За цих умов лікар постає перед вибором:  вкластись в 10 хвилин і прийняти "конвеєр пацієнтів" чи витратити більше часу на комунікацію з одним пацієнтом.

Лікарі, які не хочуть нічого пояснювати.

Існує категорія лікарів, які вважають що білий халат та диплом роблять їх сакральними, а пацієнти недостатньо освічені, щоб зрозуміти складні питання медицини, терміни, та протоколи лікування. Тому найбільш ефективним підходом, на їхню думку, є залякування та імперативний підхід з боку лікаря для прийняття рішень щодо лікування.

Пацієнти, які відмовляються від активної позиції щодо плану лікування та обстеження.

Вони підписують інформовану згоду, часто не читаючи. У мотивації підкоритися лікарю є кілька причин: традиційне для нашого суспільства несвідоме ставлення до свого здоров'я і делегування всіх рішень щодо лікування медицині; страх, що суперечка з лікарем не покращить, а погіршить його ставлення; відсутність реального захисту прав пацієнта в країні.

Формальне ставлення до інформованої згоди пацієнта, сприйняття пацієнта як об’єкта не повинно бути нормою у сучасному демократичному суспільстві.  На цьому неодноразово наголошував Європейський суд з прав людини, розглядаючи справи, які стосувались інформованої згоди пацієнта, проти України та інших пострадянських країн (зокрема, справа ЄСПЛ "Р.Р. проти Польщі", справа "Баталіни проти росії", "Арська проти України").

Міжнародна судова інстанція констатує порушення з боку лікарів не лише тоді, коли була відсутня саме письмова інформована згода пацієнта, але й коли обставини справи давали змогу припускати, що пацієнтові не надали інформацію щодо характеру, сутності, обсягу медичного втручання, не повідомили про альтернативні методи лікування, тим самим порушивши право пацієнта на автономію та вибір.

На відміну від Європейського Суду з прав людини, підхід українських судів у питанні інформованої згоди кардинально відрізняється. Зокрема, українські суди констатують порушення прав пацієнта тільки в тому випадку, коли інформована згода у письмовому вигляді відсутня взагалі.

Відповідно, якщо пацієнт підписує інформовану згоду часто навіть не прочитавши її та не отримавши жодної інформації про обстеження, лікування та наслідки, вона перетворюється для нього на "пастку". Довести провину лікарів, у випадку заподіяння шкоди, пацієнту в Україні майже неможливо.

Аналіз судової практики у Єдиному державному реєстрі судових рішень дозволяє виявити наступні цікаві тенденції:

Більшість справ, у яких медичне втручання відбувалось без залучення пацієнта до процесу прийняття спільного рішення щодо лікувального процесу, стосувались проведення щеплення малолітніх пацієнтів (за відсутності згоди батьків), а також проведення психіатричного огляду за відсутності згоди на це пацієнта.

Показником захищеності прав пацієнтів в державі є не лише рівень залученості останніх до лікувального процесу, але й розмір сум, що відшкодовуються у разі порушення прав пацієнта на охорону здоров’я, в тому числі порушення права на інформований вибір.

Так, з аналізу практики вітчизняних судів випливає, що в середньому діапазон сум відшкодування складав: від 10 000 до 80 000 грн (примітним є те, що позивачі заявляли про відшкодування суми орієнтовно у 10 разів більше).

Для порівняння, діапазон сум, які ЄСПЛ надає в якості компенсації у справах, пов’язаних із відсутністю інформованої згоди пацієнта коливається в середньому від 3000 до  60000 євро.

Більше того, у справі "Оял проти Турецької Республіки" ЄСПЛ висловив думку про те, що на додаток до компенсації моральної шкоди, буде справедливим, якщо відповідачі сплачуватимуть за лікування і придбання медикаментів для пацієнта протягом усього його життя.

Таку суттєву різницю у питаннях відшкодування можна пояснити, в тому числі тим, що в Україні досі не розроблена єдина система (методика) визначення справедливого розміру відшкодування моральної шкоди. Як наслідок, суди визначають суму моральної шкоди на власний розсуд, відповідно до внутрішнього переконання.

У проаналізованій категорії українських судових справ (стягнення моральної шкоди через медичне втручання без інформованої згоди пацієнта, що призвело до заподіяння шкоди пацієнту) відповідачем по справі є медичний заклад, а не лікар персонально, що свідчить про незалучення лікаря до відповідальності у разі заподіяння шкоди пацієнту.

З одного боку, це може виглядати як перевага для українських лікарів. Але, насправді, приймаючи на себе всю відповідальність за наслідки медичної послуги, заклад не лише захищає лікаря, а бере його в "заручники".

Крім того, Україна є єдиною країною в Європі з монополією держави на застарілу судово-медичну експертизу. Це означає, що принцип manus manam lavat ("рука руку миє") запроваджений у радянські часи ще й досі дозволяє всім гравцям системи охорони здоров'я мати монополію на формування доказів.

Тому керівник закладу чи завідувач відділення завжди може "прикрити" свого лікаря за грубо порушений протокол лікування, роботу в нетверезому стані, злочинну необережність тощо. А навзаєм отримати залежного гравця, який не піде проти системи, а стане її частиною.

За таких умов програють всі. Пацієнт лікується на свій страх і удачу, лікарі не мають стимулу розвиватись і самостійно приймати професійні рішення, заклади цементують порочні практики минулого і, зрештою, будуть втрачати лікарів і пацієнтів.

Що робити?

Перш за все потрібно повернути лікарю суб’єктність. Законодавчо змінити правила доступу до лікарської діяльності та державне регулювання медичних практик. Таким чином, у лікаря з'явиться право практикувати медицину з моменту отримання свідоцтва на лікарську діяльність, як на підставі трудового договору, так і цивільно-правового, самостійно обирати форму оподаткування. Заміна існуючої дозвільної системи, яка передбачає відкриття власної медичної практики на підставі ліцензії на господарську діяльність , на більш сучасну, через декларування (як, наприклад, у Польщі), а також суттєво стимулює відкриття медичних стартапів, легалізацію тіньових консультацій та, відповідно, out of pocket payments (платежів із власного карману пацієнта). Це дасть лікарю свободу та мобільність. Можливість працювати там, де він потрібен і бажає впливати на розмір своїх доходів.

Що виграє пацієнт?

Медична послуга стане доступнішою та якіснішою. Навіть лікарні в громадах, віддалених від мегаполісів, зможуть залучати топових фахівців за контрактом, хоча б раз на місяць. Це принесе в такі лікарні кращі практики, допоможе місцевим командам вчитися, збільшить конкуренцію за пацієнта. Після таких змін лікарю, який бажає певний час працювати за кордоном, або поїхати за власним бажанням на фронт, чи в зони наближених до бойових дій, не треба буде брати відпустку за власний рахунок чи звільнятися без гарантій, що його візьмуть назад.

Чи є запит на ці зміни серед лікарів?

На жаль, десятиріччя феодалізму в українській медицині знищили запит на свободу, більшість лікарів, скоріше обере стабільність. Але такий запит формується в суспільстві, де гідність і справедливість, свобода і людяність є цінностями. Війна дає нам дороговартісний та кривавий шанс розриву з радянським минулим і несвободою.

Треба усвідомити, що ця проблема не має простого рішення. Нам треба не лише змінити цілий пласт законодавства, а почати масштабну адвокаційну кампанію в суспільстві, щоб лікарі і пацієнти стали залученими у боротьбу за власну гідність.